La participation forfaitaire est entrée en vigueur le 1er juillet 2005. Elle comporte des limites et des exceptions. Le fonctionnement est similaire aux franchises médicales. Mais qu’est-ce que c’est ? Et quelles sont les conditions pour bénéficier d’une exonération ?
La participation forfaitaire : c’est quoi au juste ?
La participation forfaitaire est un dispositif mis en place en 2005 d’un montant de « 1 euro » qui sera à la charge de l’assuré. Il s’agit d’un système qui vise à responsabiliser les citoyens afin de réduire la surconsommation en matière de frais médicaux : consultation et acte médical. La somme sera prélevée à la source, déduite automatiquement des remboursements de la Sécurité sociale. Chaque consultation ou acte médical réalisé par une personne de plus de 18 ans entraine donc le paiement d’une participation forfaitaire : les consultations auprès d’un généraliste ou d’un spécialiste ainsi que les examens radiologiques et les analyses biologiques. Toutefois, il existe certaines personnes qui sont exonérées de la participation forfaitaire : les personnes âgées de moins de 18 ans, au revenu modeste bénéficiant d’une CMU ou d’une Aide Médicale d’État (AME) ainsi que les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse.
Quelles sont les conditions d’exonération ?
L’assuré n’aura pas à payer une participation forfaitaire pour les consultations chez des chirurgiens-dentistes, une sage-femme, une infirmière, un masseur-kinésithérapeute, un orthoptiste ou un orthophoniste. De même, le 1 euro n’est pas à payer en cas d’examens pratiqués dans le cadre d’un dépistage du cancer du sein ou du sida, d’hospitalisation ou d’acte chirurgical.
On tient aussi à noter qu’il existe également ce qu’on appelle « la participation forfaitaire de 18 euros », dont le principe est le même qu’avec la participation forfaitaire de 1 euro. Elle s’applique à tous les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 120 euros.
La mutuelle prend-elle en charge la participation forfaitaire ?
Les mutuelles qui proposent un contrat responsable et solidaire ne prennent pas en charge la participation forfaitaire afin de responsabiliser les assurés. En revanche, les mutuelles « non responsables » peuvent la rembourser. Mais puisque ces dernières ne profitent pas des avantages fiscaux offerts aux contrats responsables, la cotisation est souvent plus onéreuse. En tout cas, si vous souhaitez souscrire une assurance santé, vous devez comparer les prix et les garanties pour trouver le meilleur rapport qualité-prix. De même, soyez très attentif aux termes du contrat : franchise, délai de remboursement, tiers payants, exclusions, délai de carence…
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